特殊病種門診報(bào)銷流程

申請(qǐng)：

1、由參保人員填寫《特殊病種門診申請(qǐng)表》，交三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦。

2、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院組織專家進(jìn)行病種鑒定，并將通過鑒定的《特殊病種門診申請(qǐng)表》集中送省醫(yī)保中心。

3、省醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)院的鑒定結(jié)果確認(rèn)后，辦理特殊病種門診治療卡。參保人員到申請(qǐng)鑒定的醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取特殊病種門診治療卡。

4、持有特殊病種門診治療卡的參保人員只能在本人選擇的一家定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行特殊病種門診治療，其醫(yī)療費(fèi)用先由參保人員個(gè)人墊付，一個(gè)年度內(nèi)，比照一次住院處理，定期與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。 報(bào)銷： 特殊疾病門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由本人墊付，一年內(nèi)費(fèi)用達(dá)到5000元以上的可以到市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處隨時(shí)報(bào)銷，未達(dá)到5000元的，到年底方可報(bào)銷。每年12月10日前，單位經(jīng)辦人收集本單位特殊疾病人員的《特殊疾病門診醫(yī)療證》、醫(yī)療費(fèi)單據(jù)和病歷、本式雙處方及相關(guān)檢查資料，集中到市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處審核報(bào)銷。在非定點(diǎn)醫(yī)院和藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。確需到市外檢查、治療、購(gòu)藥的，必須經(jīng)本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院主治醫(yī)師同意、醫(yī)保辦簽字，報(bào)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處審查同意后，發(fā)生的費(fèi)用符合規(guī)定的方可報(bào)銷。擅自外出或到非定點(diǎn)醫(yī)院治療、購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。

特殊病種是指規(guī)定病種、規(guī)定治療范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，可按普通住院報(bào)銷比例報(bào)銷的病種。門診特殊病種一般包括以下幾種：(1)惡性腫瘤；(2)尿毒癥門診腎透析；(3)組織器官移植后門診治療；(4)臟器功能衰竭癥(心、肺、肝、腎)；(5)腦血管意外恢復(fù)期；(6)高血壓病三期(有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者)；(7)糖尿病(合并感染或者心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者)；(8)慢性再生障礙性貧血；(9)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(有心、肺、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者)；(10)重癥精神障礙性疾病；(11)血友病；(12)慢性乙型肝炎(活動(dòng)性乙型肝炎)、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎。具體的病種各省市醫(yī)保系統(tǒng)規(guī)定不同可能有所差異，有些地區(qū)規(guī)定急危重癥的急診搶救可以申請(qǐng)報(bào)銷。而且隨著政府投入增多或醫(yī)保基金增多，對(duì)需門診治療的慢性病病種數(shù)目也在逐漸增加。

申請(qǐng)方式和報(bào)銷比例，各地有所差異，建議咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心。
特殊病種有單獨(dú)的報(bào)銷目錄，只有符合病人登記的病種的醫(yī)療費(fèi)，才能進(jìn)入特殊病種報(bào)銷。如惡性腫瘤有惡性腫瘤的報(bào)銷目錄，目錄外的醫(yī)療費(fèi)就不能報(bào)銷。特殊病種報(bào)銷目錄外的門診費(fèi)用需按普通門診就醫(yī)規(guī)定執(zhí)行。

辦理?xiàng)l件：

　　辦理了異地安置的，享受特殊病種門診補(bǔ)助的參保人員，由單位醫(yī)保專干每半年來我局報(bào)銷費(fèi)用一次。

　　申請(qǐng)材料：

　　1、《特殊病種門診專用病歷》;

　　2、異地定點(diǎn)醫(yī)院或藥店購(gòu)藥處方、清單或電腦小票;

　　3、合法、有效發(fā)票原件(復(fù)印件無效)。

　　辦理程序：

　　上述資料齊備后交單位醫(yī)保專管員統(tǒng)一報(bào)賬：

　　1、醫(yī)療生育處審核員初審、計(jì)算、錄入、打單;

　　2、財(cái)務(wù)審計(jì)處復(fù)核、簽字;

　　3、醫(yī)療生育處處長(zhǎng)復(fù)核、簽字;

　　4、業(yè)務(wù)監(jiān)管處復(fù)核、簽字;

　　5、值班局領(lǐng)導(dǎo)復(fù)核、簽字;

　　6、財(cái)務(wù)審計(jì)處開具取款支票。

首次申請(qǐng)(上一年度已確認(rèn)門診特殊病種的參保人，續(xù)辦時(shí)，只需攜帶社會(huì)保障卡及原有《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種診療證》到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站窗口辦理。門診特殊病種或者增加新病種的參保人需攜帶以下材料到醫(yī)管中心窗口辦理：

1.《門診特殊病種、家庭病床審批表》;

2.疾病診斷證明書;

3.門診病歷或出院小結(jié)及與病情相關(guān)的臨床檢查報(bào)告單等資料，具體依照各病種規(guī)定;

4.本人社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)卡);

5.一寸正面、免冠近期彩照1張。

到社保中心登記審批，一般十天內(nèi)能完成審批成功，還要去醫(yī)院登記，就能報(bào)銷了，一般是一年一批。有些病種可以三年一批。根據(jù)情況而定。

一、特殊疾病醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)： 1、申請(qǐng)人攜帶資料交參保單位所在區(qū)醫(yī)保中心;靈活就業(yè)人員直接將資料交本人參保區(qū)醫(yī)保中心。參保人在轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生就醫(yī)購(gòu)藥費(fèi)用，憑社?？ㄖ苯舆M(jìn)行結(jié)算。 2、參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人自行墊付，在攜帶規(guī)定資料前往社保機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)即可。 二 、報(bào)銷時(shí)需攜帶以下資料： 1、身份證或社會(huì)保障卡的原件； 2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生開具的疾病診斷證明書原件； 3、門診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件； 4、財(cái)政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)原件； 5、醫(yī)院電腦打印的門診費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)生開具處方的付方原件； 6、定點(diǎn)藥店稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件； 7、如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。 三、特殊病可以享受的報(bào)銷待遇 1、報(bào)銷比例：在門診發(fā)生的“特殊病種”費(fèi)用視同住院按住院比例報(bào)銷并且可以與普通住院的費(fèi)用累積起付線。 2、“特殊病種”結(jié)算周期為360天，360天內(nèi)只收一次起付線1300元(此處為北京標(biāo)準(zhǔn))，包括在本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院也不再收起付線，最高報(bào)銷上限是30萬。

以上是律師為大家講解的關(guān)于”特殊病種門診報(bào)銷流程“的內(nèi)容，希望可以幫助到各位小伙伴。